Facebook
Cisársky rez (lat. Sectio Caesarea) je jednou z foriem operačného vedenia pôrodu. Je to najčastejšia pôrodnícka operácia, pomocou ktorej sa ukončuje tehotenstvo. Operačne možno ukončiť pôrod buď vaginálne (kliešte – forceps, vákuumextrakcia) alebo brušnou cestou (cisársky rez).
Niečo z histórie cisárskeho rezu...
História cisárského rezu siaha až do staroveku. Názov tohto druhu operácie má pôvod v tom, že týmto spôsobom sa rodili najmä potomkovia z cisárskych rodín. Spočiatku sa smel vykonávať cisársky rez, hlavne z náboženských dôvodov, len na žene mŕtvej. Ako prvý popísal cisárský rez na živej žene /historicky doložený/, chirurgom Jeremias Trautmann z Wittenbergu. Operáciu vykonal 22. apríla 1610.
Cisársky rez bol v minulosti spätý so značnou úmrtnosťou rodičiek, čo bola hlavná prekážka masového rozšírenia tejto metódy. Až postupným zavedením určitých opatrení, ktoré zabraňovali vzniku následných komplikácií (dezinfekcia operačného poľa, zošitie rezu na maternici v dvoch vrstvách, vedenie rezu v oblasti dolného segmentu steny maternice), sa otvorila cesta k značnému rozšíreniu cisárského rezu medzi pôrodníkmi. Z dôvodu minimalizovať operačné a pooperačné komplikácie po cisárskom reze, sa realizovali opatrenia, zvyšujúce bezpečnosť tejto operácie. Z nich v stručnosti uvadzáme napr.:
- Dodržovanie zásad asepsy. To znamená operácia sa vykonáva po dôkladnom zbavení operačného poľa choroboplodných zárodkov dezinfekciou, jeho zarúškovaním a izoláciou od okolitého prostredia, prípadne podaním antibiotík behom operácie.
- Zavedením vylepšených metód operačnej techniky, ako i použitie nových šicích materiálov.
- Použitie moderných farmakologických prípravkov.
- Aplikácia šetrných metód anestézie(znecitlivenia). Spinálna, resp. epidurálna anestézia je oveľa šetrnejšia ako k rodičke, tak i k plodu, pretože sa výrazne znižuje množstvo anestetík, ktoré cez placentu ľahko prestupujú do krvného obehu plodu, s následným ovplyvnením najmä jeho centrálného nervového systému.
- Uvážlive indikácie k vykonaniu cisárského rezu. Benefit pre plod, či rodičku musí byť vyšší, než samotné operačné, či anesteziologické riziko.
Aké sú podmienky k cisárskemu rezu?
Zásadnou a prakticky jedinou podmienkou k vykonaniu cisárskeho rezu je, aby veľká časť rodiacého sa plodu (hlavička/koniec panvový) nebola hlboko vstúpená a fixovaná v pánvovom vchode.
Kedy volíme pôrod cisárskym rezom?
Pred úplnym zodpovedaním tejto otázky si musíme cisárske rezy rozdeliť podľa povahy indikácie (určenia, príkazu na cisársky rez). Rozdeľujeme ich na:
- plánovaný(elektívny) cisársky rez: jeho indikácia je známa pred pôrodom. A už v tehotenstve je rozhodnuté o jeho vykonaní. Najčastejšou indikáciou sú napr. chronické ochorenia tehotnej ženy, poúrazové deformácie pánvy, nesprávna poloha plodu, nadmerná veľkosť plodu...
- akútny(neplánovaný) cisársky rez: jeho indikácia sa vyvinula rýchlo(akútne) behom samotného pôrodu, kedy sa do ohrozenia dostáva rodička, či rodiaci sa plod alebo obaja. Napr. silné krvácanie, hypoxia(„dusenie sa“) plodu behom pôrodu, hroziace prasknutie maternice...
Najčastejšie situácie, kedy sa vykonáva cisársky rez:
· cefalopelvický nepomer – t.j. nepomer medzi veľkosťou hlavičky a priestornosťou panvy. Táto indikácia sa týka v dnešnej dobe hlavne diskrétne(hranične) zúžených panvových rozmerov(rodičky nižšieho vzrastu, subtílne ženy), ale aj relatívne nadmernou veľkosťou plodu(napr. u tehotných diabetičiek). V minulosti boli príčinou cefalopelvického nepomeru najmä deformácie panvy spôsobené nedostatkom vitaminu D v detskom veku (krivica, rachitis) alebo deformácie panvy spôsobené úrazom. Príčinou nepomeru sa môže stať aj vrodená malformacia plodu (napr. Hydrocefalus, „vodnatieľka“ mozgu).
· zmeny a prekážky v mäkkých pôrodných cestách – napr. zjazvené hrdlo maternice po predchadzajúcich operáciach( serkláž, konizácia), zúženia pošvy, mohutné prepážky a varixy(nadmerné rozšírenie žíl) v pošve, či na vonkajších rodidlách, môžu byť pri vaginálnom pôrode prekážkou. Môžu viesť jednak k nepostupujúcemu pôrodu a/alebo vážne poraniť rodičku.
· Vcestné prekážky – mechanicky bránia postupu plodu pôrodnými cestami. Príčinou môžu byť napr. kostené výrastky panvových kostí(exostózy), nádory svaloviny maternice(myómy), veľké vaječníkové cysty, nádory konečníka, ale aj napr. veľké kondylómy(vírusové výrastky) v pošve.
· Stavy po operáciach na maternici a rekonštrukčných operáciach v malej panve – napr. jazvy steny maternice, ktoré zostávaju po operačnom odstránení myómov, po plastických operáciach vrodených vývojových vad maternice, po opakovaných cisárskych rezoch(najmä pri korporálnom – pozdĺžnom reze), môžu byť príčinou prasknutia(ruptúry) maternice pri následnom tehotenstve a pôrode. Rovnako vaginálny pôrod môže ohroziť výsledok rekonštrukčných operácií (napr. urogynekologické operácie, pošvové plastiky...)
· Vcestná placenta – v dnešnej dobe, kedy každý gynekológ by mal túto abnormálne uloženú placentu včas diagnostikovať pomocou ultrazvuku, býva táto indikácia menej frekventná k akutnému cisárskému rezu ako v minulosti. Tehotenstvo sa zväčša ukončuje plánovanym cisárskym rezom, po predchadzajúcej hospitalizácii. Je to stav, kedy placenta prekrýva oblasť vnútornej bránky, a tým je znemožnený vaginálny pôrod. Totiž, pri rozširovaní sa pôrodníckej branky dochádza k pretrhávaniu ciev, čo môže viesť k masívnemu krvácaniu a smrti rodičky, ale aj plodu.
· Predčasné odlučovanie sa placenty – vzniká vtedy, keď dochádza ku krvácaniu medzi placentu a stenu maternice. Je to veľmi vážna komplikácia pri mnohých tehotenských patológiach, napr. pri tehotenskej hypertenzii(vysokom krvnom tlaku). Tehotenstvo sa musí ukončiť urgentným cisárskym rezom, pretože dochádza ku značnej krvnej strate a hypoxii plodu(nedostatok kyslíka).
· Predĺžené tehotenstvo – pri ktorom sa nepodarí opakovane vyvolať(najčastejšie medikamentózne) pôrodnú činnosť. Žiadne tehotenstvo by nemalo presiahnúť hranicu 42. týždňov.
· Dlhodobo odtečená plodová voda – ak sa nedarí opakovane „vyprovokovať“ kontrakcie a hrozí vznik infekcie.
· Horúčka pri pôrode – táto indikácia vyžaduje veľmi individuálny prístup a zaistenie antibiotikami.
· Celkové ochorenia tehotnej ženy – ťažšieho stupňa a/alebo zhoršujúce sa v tehotenstve, napr. cukrovka, vysoký krvný tlak alebo ochorenia jednotlivých orgánov. Indikácia k cisárskému rezu môže byť akútna behom pôrodu alebo plánovaná. Sú stavy, pri ktorých je ukončenie tehotenstva cisárskym rezom jednoznačné...napr. očné ochorenia – silná krátkozrakosť, zvýšený vnútroočný tlak – vysoké riziko odchlípenia sietnice, cievné a srdcové ochorenia – kde hrozí zlýhanie obehu, trombózy – kde hrozí pri zvýšení vnútrobrušného tlaku odtrhnutie trombu a fatálna pľúcna embólia..... Takýchto situácií je celá rada, a preto takáto tehotná je včas pred termínom pôrodu odoslaná na konzultáciu k lekárovi-špecialistovi, ktorý doporučí ďalší management a optimálny spôsob ukončenia tehotenstva.
· Nepravidelné polohy plodu v maternici – radia sa tu polohy, kedy je plod uložený šikmo, priečne. Alebo hlavička nalieha na vchod pánvový namiesto záhlavím čielkom alebo nalieha na pánvový vchod nerovnomerne(asynklitizmus, vysoký priamy stav).
· Poloha koncom pánvovym - tu rozhoduje o ukončení cisarskym rezom viacero faktorov. Napr. odhadovaná hmotnosť plodu pod 2500g alebo nad 3500g je indikáciou na operačné ukončenie tehotenstva alebo zrelosť plodu(predčasné pôrody u polohy koncom pánvovym sa ukončujú operačne – cisárskym rezom) alebo počet a typ predchadzajúcich pôrodov – u prvorodičiek a/alebo starších rodičiek je indikácia k operačnému ukončeniu „benevolentnejšia“. Predchadzajúci pôrod cisárskym rezom je tiež indikáciou k cisárskému rezu pri polohe plodu koncom pánvovym.
· Akútna alebo chronická tieseň plodu – pri akútnej tiesni nie je plod dostatočne zásobený dodávkou kyslíka a teda sa v maternici „dusí“. Pri chronickej tiesni plod rastovo zaostáva a je omnoho viac zraniteľný pri vaginálnom vedení pôrodu.
· Prepadnutie pupočnej šnúry – v tejto situácii sa pupočník dostáva pred hlavičku a následne je stlačený medzi hlavičku a kosti panvové, čo vedie k prerušeniu dodávky kyslíku k plodu a ohrozenie jeho života.
· Akutný genitálny herpes – ak sa vyskytujú herpetické ložiská na rodidlách, tak môže dôjsť pri vaginálnom pôrode k prenosu herpetického vírusu na novorodenca. Táto situácia vedie k fatálnym následkom pre dieťa.
· Viecpočetné tehotenstva – indikáciou je napr. stav, kedy plod A(bližšie k pôrodným cestám) je v polohe koncom panvovým bez ohľadu na polohu plodu B. Tam, kde pri polohe koncom panvovým plodu A je plod B v pozdĺžnej polohe hlavičkou, vzniká riziko tzv. kolízie, t.j. zaklínenia sa navzájom bradičkami. Ďalej v prípade uloženia jednoho z dvojčiat v priečnej polohe, väčšie plody pri uložení oboch plodov v polohe pozdĺžnej koncom panvovým. Operačne sa ukončujú aj pôrody pri závažnej nezrelosti plodov, ako aj tehotenstvá s väčším počtom plodov ako 2.
· Združená indikácia – na komplexnom rozhodovaní o operačnej indikácii sa podieľa napr. predčasný pôrod, vek rodičky, počet predchadzajúcich pôrodov, zaťažená pôrodnická anamnéza, liečená sterilita...a pod.
· Žena umierajúca a mŕtva – u mŕtvej ženy(napr. po autonehode) je plod schopný prežiť v maternici až 20minút po zástave krvného obehu matky. Našťastie táto indikácia je najvzácnejšia.
Aké poznáme operačné techniky cisárského rezu?
A, korporálny (klasický) cisársky rez – lat. Sectio Caesarea corporalis. Táto technika je pôvodna a dlho bola jediným postupom. Rez je vedený pozdĺžne a v strednej čiare maternice na prednej stene. Jeho veľkou nevýhodou je, že pri ďalšom tehotenstve značne stúpa riziko „prasknutia“ steny maternice v mieste jazvy. Preto následujúce tehotenstvo je vždy bezpodmienečne ukončované cisárskym rezom. Korporálny rez sa používa tam, kde je nemožné vykonať priečny rez v dolnom segmente maternice a/alebo nemožno plod dostatočne rýchlo vybaviť cez priečny rez( v takýchto prípadoch sa často kombinuje s priečnym rezom a výsledna jazva ma tvar obráteného písmena „T“.
B, priečny rez v dolnom segmente maternice – lat. sectio Caesarea abdominalis supracervicalis transperitonealis transversa. Najčastejšie podľa Gepperta. Dnes najrozšírenejšia technika cisárského rezu. Rez sa vedie priečne, v kontrakčne neaktívnej časti steny maternice. Výhodou tejto metódy je, že následujúci pôrod (avšak za podmienok dobrého vyhojenia operačnej rany a absencie kontraindikácií k vaginálnemu pôrodu), môže byť vedený vaginálne. Musí však byť starostlivo monitorovaný.
Ako prebieha vlastná operácia?
Samotnej operácii predchádza predoperačná príprava. Záleží na tom, či sa jedná o akútny cisársky rez alebo plánovaný. Pri akútnom cisárskom reze nie je zväčša dostatok času na to, aby sa zrealizovali všetky potrebné predoperačné/či iné, napr. kardiologické, pľúcne/ vyšetrenia a laboratórne odbery. Odobrajú sa na prednostné vyšetrenie len základné krvné odbery, zaistí sa na krvnej banke zásoba krvi/ak by bolo nutné podať transfúziu krvi v priebehu operácie/, rodička sa zacievkuje močovým katétrom, zaistia sa žilné vstupy/na vnútrožilové podávanie liekov a infúzií/. Podajú sa liečiva na zabránenie vdýchnutiu žaludočného obsahu pri anestézii. Po tejto základnej príprave sa preváža rodička na operačný sál, ktorý sa nachádza zväčša v tesnej blízkosti pôrodného sálu, kde sa za dodržania sterilných/bezmikrobiálnych/ podmienok dezinfikuje koža brucha a hornej častí stehien. Potom sa oblasť rezu na podbrušku „odrúškuje“ od ostatných častí tela sterilnými textíliami, aby sa zabránilo prestupu choroboplodných zárodkov z okolia do operačnej rany. Medzitým anesteziológ rodičku zaintubuje v narkóze/zavedie dýchaciu trubicu cez ústa do priedušnice/ a uvedie do celkovej anestézie. Existuje možnosť aj peridurálnej anestézie alebo spinálnej anestézie. Tieto dva spôsoby sú výhodnejšie, ako pre operatéra, tak pre rodičku, ako i samotné dieťa. Pri použití spinálnej anestézie sa anestetika aplikujú anesteziológom/ešte pred zarúškovaním/ tenkou ihlou do chrbticového kanála, a tým dochádza k „umŕtveniu“ dolnej časti brucha a dolných končatín. Výhoda tohto spôsobu anestézie je v tom, že sa používajú nižšie dávky liekov oproti celkovej anestézii, ktoré pôsobia lokálne, a tak dochádza k menšiemu prestupu medikamentov do krvi rodičky, následne cez placentu do plodu, a tým menšiemu ovplyvneniu novorodenca. Pre operatéra je výhodou, že sa nemusí ponáhľať pri použití spinálnej anestézie/pokiaľ sa nejedná o urgentný cisársky rez/ s vybavením novorodenca/, aby ho uchránil od vplyvu anestetik/ tak, ako je tomu pri celkovej anestézii. V neposlednom rade je dôležitý aj fakt, že pri spinálnej anestézii je uchránená i samotná rodička od vplyvu celkových anestetik, ktoré negatívne ovplyvňujú mozog, srdce, pečeň, obličky, či činnosť čriev. O spôsobe a druhu anestézie rozhoduje lekár-anesteziológ. Po uvedení rodičky do stavu znecitlivenia prichádza moment, kedy sa vykonáva samotná operácia.
Na záver treba dodať, že cisársky rez by sa mal vykonávať len pri presne stanovených chorobných stavoch, či pôrodných komplikáciach. Nemal by sa stať metódou prvej voľby alebo náhradou prirodzeného vaginálného pôrodu pre rodičky alebo pôrodníka, ako to vidíme na niektorých amerických, či juhoamerických súkromných klinikách, kde sa rodí takmer 100% detí cisárskym rezom. Poväčšinou len na prianie rodičky, bez akýchkoľvek medicínskych dôvodov. Je nutné si uvedomiť, že cisársky rez je otvorená brušná operácia, s ktorou je spojené vyššie riziko anesteziologických, operačných, či pooperačných ťažkostí, nezriedka veľmi vážnych, až smrteľných. Početné odborné štúdie uvádzajú, že cisársky rez je pre rodičku v priemere asi 6x viac rizikový, než spontánny vaginálny pôrod. Pritom pozitívny prínos pre stav novorodenca, pokiaľ nie sú komplikácie behom pôrodu, či v predpôrodnom období, minimálny! Cisárske rezy len na prianie rodičky, bez lekárskej indikácie, nie je t.č. dovolené na Slovensku vykonávať.
Štítky :
