Infekcie močového traktu /IMT/ u detí sú častosťou výskytu na druhom mieste po respiračných infekciách . Až v 50% vznikajú na podklade vrodených anomálii uropoetického traktu /UT/. Ich priebeh sa vyznačuje tendenciou k recidívam. Môžu viesť k postupnej deštrukcii parenchýmu obličiek, ktorá sa prejaví hypertenziou a vývojom zlyhania obličiek. Zahŕňajú mnohé klinické jednotky s rôznou patogenézou a širokou variabilitou príznakov.
Typ a priebeh infekcie závisia od obranyschopnosti hostiteľa a virulencie vyvolávajúceho mikróba.
Obranyschopnosť hostiteľa ovplyvňuje: prietok moču, obštrukcia v UT, hustota receptorov pre P fimbrie na uroepitele, baktericidná aktivita uroepitelu, prítomnosť sekrečných imunoglobulínov A v moči a humorálna imunita /schopnosť organizmu tvoriť protilátky/.
Vyvolávajúcim mikróbom sú najčastejšie Escherichia coli, pri recidívach kmene Protea, zriedkavejšie Streptokokus fekalis, Pseudomonas ,u novorodencov Klebsiela . Faktory virulencie /E. coli/ sú závislé na antigénnej štruktúre E.coli .Somatický O antigén produkuje endotoxín, kapsulárny K antigén bráni fagocytóze. Veľký význam pre virulenciu má prítomnosť fimbrií , z nich najmä P fimbrie, vlasové výbežky na povrchu baktérií, ktoré na svojom vrchole majú adhezíny, uľahčujú pripútanie baktérií k receptorom na uroepiteliálnych bunkách.
Patogenéza IMT: Bakteriálne endotoxíny ,ktoré pôsobia v mieste prieniku baktérii, vedú jednak k adherencii granulocytov v kapilárach a spôsobujú renálnu ischémiu a jednak stimulujú tvorbu prostaglandínov a cytokínov. Z cytokínov reťazovou reakciou interleukin 1 /IL 1/ stimuluje IL 6, ktorý vyvolá tvorbu reaktantov akútnej fázy /CRP,orosomukoid,Le,FW/ a IL 8 - chemotaktický cytokín,ktorý aktivuje fagocytózu. Počas fagocytózy sa uvoľňujú toxické oxygenové radikály a lyzozomálne enzýmy zo zápalom poškodených buniek, ktoré ďalej prehlbujú poškodenie tkáni.
Na základe klinického obrazu IMT možno deliť na
1.symptomatické infekcie so špecifickými príznakmi zápalu obličiek -Pyelonephritis alebo dolných močových ciest - Cystourethritis.
2.Infekcie s nešpecifickými príznakmi
3.asymptomatické infekcie
Laboratorné nálezy:Základným diagnostickým kritériom IMT je nález signifikantnej bakteriurie v množstve viac ako 105 baktérií / ml moča pri dodržaní zásad správneho odberu moča.U väčších, spolupracujúcich detí po očistení genitálu sa zo odoberá stredný prúd moča priamo do kultivačných pôd /Spofa test/. U dojčiat a menších detí sa zberá moč do sterilných plastických sáčkov,ktoré nesmú byť nalepené na genitál dlhšie ako 60 minút ,aby sa predišlo pomnoženiu baktérií. Aj u dojčiat pri dobrej spolupráci s matkou sa dá nabrať vzorka zo stredného prúdu moča, ktorá je najspoľahlivejšia. Pri symptomatickej infekcii je významným počet baktérií už v množstve 103/ml moča a pri odbere moča suprapubickou aspiráciou /u novorodencov a chlapcov s fimózou/ akýkoľvek výskyt baktérií.
Ďalším nálezom je prítomnosť leukocytov v močovom sedimente . Pri izolovanej leukocytúrii treba vylúčiť zápal vonkajšieho genitálu /u dievčat vulvitídu, u chlapcov balanitídu/.Môže byť aj nález proteinúrie a/alebo hematúrie mierneho stupňa ,zvlášť u pyelonefritídy. Zvýšenie NAG/kreatininu v moči /nad 5/ svedčí pre uvolnenie lyzozomálneho enzýmu z poškodených tubulárnych buniek v obličke pri pyelonefritíde. V krvi pri pyelonefritíde sú zvýšené sedimentácia, počet leukocytov, CRP, ktoré sú nezmenené pri infekcii dolných močových ciest. Zmeny v biochemizme krvi /kreatinin.urea,Ca,P,Astrup/ pokiaľ nejde o štádium renálneho zlyhania, nie sú prítomné. Z funkčných testov obličiek sú pri pyelonefritíde postihnuté tubulárne funkcie,predovšetkým je znížená koncentračná schopnosť obličiek. Túto môžeme posudzovať na základe vyšetrenia spontánnej osmolality v rannej vzorke moča a pri jej nízkych hodnotách overiť si po podaní Adiuretínu. /pri normálnej koncentračnej schopnosti obličiek sa dosiahne osmolalita nad 900mOsm/kg. Zobrazovacie vyšetrenia: Základnými vyšetreniami sú ultrasonografia /USG/ obličiek a vývodných močových ciest, mikčná cystografia, Tc99 DMSA scintigrafia obličiek a i.v. urografia. USG obličiek znázorní veľkosť, polohu, tvar a zmeny echogenity parenchýmu /cysta, kameň / ako aj dilatáciu dutého systému /hydronefrózu, megaureter/ . Pri prítomnosti dilatácie vývodných ciest možno predpokladať nález vezikorenálneho refluxu /VUR/, ktorý je najčastejšou vrodenou malformáciou UT a po ktorom pri IMT u detí treba pátrať. Pre dôkaz VUR je najpriekaznejšia mikčná cystografia, ktorú nemožno robiť v akútnom štádiu infekcie, ale najskôr 3 týždne po začatí liečby IMT. Cystografia má svoje miesto v algorytme vyšetrení IMT u všetkých detí vo veku do 2 rokov života po prvej infekcii , u starších dievčat pri recidíve pyelonefritídy a u chlapcov pri IMT v akomkoľvek veku. DMSA scintigrafia pomáha pri dôkaze akútneho zápalu v obličkách, ktorý sa prejaví zväčšením postihnutej obličky so zníženým vychytávaním rádioaktívnej látky v zápalovom ložisku na začiatku ochorenia. Neskôr /o 6-12 mesiacov/ pomocou DMSA scintigrafie možno znázorniť pozápalové jazvy v mieste zápalu, prípadne vývoj zvraštenej obličky. Podobne zmeny tvaru, poruchu vylučovania a dilatáciu vývodných močových ciest znázorní i.v.urografia, pričom však radiačná záťaž pacienta je podstatne vyššia. Klinický obraz: Najdôležitejšie je rozpoznať infekciu obličiek - pyelonefritídu od infekcie dolných močových ciest - uretrocystitidy , nakoľko závažné komplikácie vznikajú pri neskorej diagnóze a nedostatočnej liečbe zápalu obličiek. Určiť diagnózu postihnutia obličiek nie je problémom ak sa táto prejaví špecifickými príznakmi. U detí a zvlášť v najmladšej vekovej skupine však tieto špecifické príznaky chýbajú a diagnostika je obtiažna, ak sa na ňu nemyslí. V každom prípade ,keď sa nedá s istotou vylúčiť zápal obličiek, keď príznaky sú nešpecifické ,treba predpokladať postihnutie obličiek a zaujať k tomu primeraný diagnostický i terapeutický postoj.
Akútna pyelonefritída je charakterizovaná alteráciou celkového stavu s teplotou nad 380 C,nechutenstvom,schvátenosťou,bolesťami v lumbosakrálnej oblasti, pozitívnym tapotement, prípadne aj príznakmi z postihnutia dolných močových ciest ako je časté a bolestivé močenie.
Akútna cystouretritída sú prítomné iba lokálne príznaky ,časté a bolestivé močenie bez celkových prejavov.Infekcie dolných močových ciest sú časté u dievčat,vzhľadom na anatomické pomery v genitoanálnej oblasti.
Nešpecifické príznaky ,ktorými sa IMT manifestuje u dojčiat a detí najmladšej vekovej skupiny sú subfebrility, nechutenstvo, neprospievanie, neurčité bolesti bruška, enuréza, vracanie, hnačky, sepsa.
Asymptomatická bakterúria /ABU/ je nález izolovanej bakteriúrie zistený zväčša pri skríningu ,či už dojčiat alebo školských detí ,u ktorých sa takýto skríning vykonáva. Pri dodržaní podmienok správneho odberu moča musí isť o nález toho istého mikróba v signifikantnom množstve v troch po sebe idúcich vzorkách moča . Pri náleze skríningovej ABU ide o deti bez subjektívnych obtiaži s negatívnym objektívnym nálezom pri fyzikálnom vyšetrení. Vo väčšine prípadov ABU behom niekoľkých mesiacov spontánne vymizne. Iba v malom percente prípadov sa zisťuje u týchto detí vrodená malformácia UT, ktorú treba v každom prípade potvrdenej ABU vylúčiť urobením sonografického vyšetrenia obličiek. Liečba pri neprítomnosti vrodenej anomálie nie je potrebná, ba môže byť škodlivá. Toto tvrdenie vychádza hypotézy, že ABU spôsobujú nízkovirulentné baktérie, ktoré obsadia receptory na uroepiteliálnych bunkách. Pri liečbe antibakteriálnymi liekmi sa tieto baktérie zničia, pri čom uvolnia receptory pre virulentnejšie baktérie, ktoré vedú ku klinickej manifestácii ochorenia /pyelonefritíde/.
Liečba IMT: Pre všetky formy infekcie platia všeobecné princípy, ktorými sú pitný režim s dostatkom tekutín, časté močenie, aby baktérie nemali čas sa rozmnožovať v moči močového mechúra, ktorý je vhodným kultivačným médiom a starostlivosť o pravidelnú stolicu.
Špecifická antibakteriálna liečba má za cieľ odstrániť infekciu a zabrániť poškodeniu obličiek. Liečba sa riadi výsledkom kultivačného vyšetrenia moča i keď v mnohých prípadoch pri vysokých teplotách a alterácii celkového stavu nemôžeme na výsledok čakať ale musíme liečbu započať ihneď na základe empirických skúseností. V súčasnosti ostáva problémom voľba vhodného lieku ako aj dlžka podávania pri jednotlivých typoch infekcie. Všeobecne pri voľbe vhodného lieku sa treba riadiť mikrobiologickou situáciou v danom regióne. Pri pyelonefritíde treba nasadiť antibakteriálny liek s baktericidným účinkom. Z antibiotik sú vhodným liekom cefalosporíny /Zinacef,Zinat/ , aminopenicilíny potencované inhibítormi beta laktamáz /Augmentin,Unasyn/ či aminoglykosidy /Gentamycín,Netilmycín/. V súčasnosti sú veľmi účinné fluorochinolony, ktoré však u detí možno použiť až vo veku nad 12 rokov. Pri infekciách dolných močových ciest sú to predovšetkým chemoterapeutika /sulfonamidy v kombinácii s trimetoprimom ,biseptol, fluorochinolony s uvedeným obmedzením/. Vždy treba riešiť aj odstránenie či úpravu prítomnej vrodenej vady. Dlžka liečby pri akútnej pyelonefritíde je skrátená na 10 až 14 dní, pri čom dobrým vodítkom je dynamika markerov akútneho zápalu.Pri septických teplotách, pri vracaní a u dojčiat sa zvolené antibiotikum podáva prvé 2-3 dni intravenózne, ďalšie dni sa pokračuje perorálne. Vzhľadom na známe poškodenie tkáne obličiek toxickými radikálmi kyslíka sa uvažuje o predliečení krátko pred nasadením antibiotika dexametazonom. Tiež vhodné sú tzv. zametače kyslíkových radikálov, najmä vitamín E. Na liečbu infekcií dolných močových ciest stačí krátkodobá 3 dňová terapia. U dievčat pubertálneho veku a u mladistvých sa doporučuje jednorázová liečba ,pri ktorej sa podá celodenná dávka zvoleného lieku naraz v jednej dávke. Okrem liečby akútnych infekcií u IMT sa používa profylaktická liečba, pri ktorej sa podáva dlhodobe 6 týždňov-6 mesiacov,prípadne dlhšie k zábrane recidívy liek večer v dávke ,ktorá je 1/3 -1/4 celodennej dávky. Indikáciou pre takúto liečbu sú dojčatá po akútnej pyelonefritíde, staršie deti po recidíve pyelonefritídy na dobu 6 týždňov a deti s nálezom vezikorenálneho refluxu po dobu trvania refluxu, čo neplatí bezvýhradne, v týchto prípadoch sa treba riadiť klinickým stavom a prítomnosťou infekcie. Pri recidivujúcich infekciách,ktoré ohrozujú pacienta poškodením obličiek prichádza do úvahy aj liečba imunomodulačná ,pri ktorej sú k dispozícii preparát Urovaxom,ktorý obsahuje rôzne druhy mikrobiálnych antigénov alebo Autovakcína vyrobená oslabením vlastného bakteriálneho kmeňa získaného z moča pacienta. Tieto imunomodulancia sa podávajú alebo nepretržite 3 mesiace alebo v priebehu 3 až 6 mesiacov po 10 dní v mesiaci. Záver: Infekcie močového traktu u detí sú závažné najmä v mladom veku,kedy je tkáň obličiek infektom najviac zraniteľná.Je potrebné na IMT u detí myslieť zvlášť pri nešpecifických prejavoch,IMT čo najskôr diagnostikovať a správne liečiť. Vždy myslieť na častú prítomnosť vrodených malformácii,ktoré treba vhodnými nezaťažujúcimi vyšetreniami odhaliť. Deti s IMT treba dispenzarizovať. Iba dodržanie správnych postupov zabráni vzniku ireverzibilných zmien a predíde tak vývoju chronickej renálnej insuficiencie.
