Pri vnútroočnom malígnom melanóme (MMU)malých rozmerov (príp. stredných) je podstatne širšia možnosť výberu terapeutických postupov so zachovaním bulbu a súčasne aj lepšou prognóza pre život pacienta. V liečbe sa v súčasnosti zásadne využívajú postupy zasahujúce, resp. sú cielené len na MMU, príp. na postihnutú oblasť tkanivových štruktúr oka. Sú to: diatermokoagulácia a kryokoagulácia; fotokoagulácia a laserokoagulácia; aplikácia ionizujúceho žiarenia a mikrochirurgické postupy. Chemoterapia je pri MMU len paliatívnou, resp. adjuvantnou liečbou, nepoužíva sa primárne.
Brachyterapia. Pri lokálnej aplikácii ionizujúceho žiarenia – brachyterapii - sa používajú žiariče Beta a Gama (X) uzavreté v špeciálnych aplikátoroch. Prvý, kto liečil melanóm choroidey radónovými platňami a spozoroval zmenšenie lézie na štvrtinu, bol Foster Moore (1930).
Pôvodne r. 1929 Stallard navrhol brachyterapiu s Gama-žiaričom (60Co). Keď sa však u časti pacientov po niekoľkých rokoch zjavili ťažké postradiačné zmeny, počiatočný entuziazmus nahradila skepsa. Neskôr na obmedzenie vysokého počtu rádiogénnych komplikácií odporučili v európskych podmienkach Lommatzsch a Vollmar (1966) episklerálne fixované Beta-žiariče ruténium 106 (106Ru/106Rh). Aktivita kolíše od 20–40 MBq (0,5–1 mCi), čo zodpovedá 0,5 Gy/h (500 rad/h). Dosah (izodóza 10 %) smerom do nádoru je pri Beta-žiaričoch maximálne do 6 mm od povrchu skléry. Existuje množstvo modifikácií, resp. tvarov prispôsobených napr. pre prípad lokalizácie nádoru v priestore ekvátoru, v blízkosti zrakového nervu, v oblasti predného segmentu bulbu a rôznych veľkostí (pre deti, resp. pre dospelých,). Aplikátory sa (po odpreparovaní spojovky) fixujú v zodpovedajúcom kvadrante sutúrami cez ušká puzdra na povrch skléry nad miesto lokalizácie MMU v choroidei či v corpus ciliare, novšie aj v dúhovke (prekrývajú pritom aj časť rohovky). Výhodou je, že pri brachyterapii je zasiahnutá len oblasť lokalizácie nádoru. Žiariče 125I (Gama, resp X žiarič obsahuje 0,5–20 mCi 125 I. Polčas rozpadu je 60 dní, obsahujú energiu 0,028–0,035 MeV (priemerne 27 KeV). Poškodenie okolia vznikajúce pri tejto liečbe je minimálne.
Pri brachyterapii sa zásadne rozlišuje, či ide o stredné, alebo veľké nádory choroidey. Pri stredných nádoroch mortalita bola po odstupe 5 rokov po brachyterapii približne 30 %.
Stereotaktická rádiochirurgia
Jednou z metód liečby v špeciálnych onkologických centrách je tzv. stereotaktická aplikácia ionizujúceho žiarenia - stereotaktická rádiochirurgická metóda a Leksellov „gamanôž“. Pricíp je analogický postupu pri apliká-cii ionizujúceho žiarenia externým zdrojom cielene pri liečbe nádorových ochorení mozgu.
Zakladateľom rádiochirurgie je švédsky lekár Lars Leksell, po ňom dostal meno aj prístroj, ktorým sa v päťdesiatych rokoch 20. storočia zaviedli rádiochirurgické operácie. Rádiochirurgickou metódou sa liečia najmä nádory, ale aj niektoré funkčné ochrenia mozgu. Cieľom liečby je dosiahnuť deštrukciu malígneho nádorou, pri benígnych nádoroch je táto liečba preventívna. Jednorazovým ožiarením sa dosiahnu zmeny na genetickom materiáli nádorových buniek a bunky už nie sú schopné ďalej sa rozmnožovať a rásť.
Metóda stereotaktickej rádiochirurgie, pri ktorej nie je potrebná celková anestézia, umožňuje liečiť aj pacientov, u ktorých by klasická operácia bola spojená s rizikom. Touto metódou je možné liečiť aj chorých s viacerými nádormi súčasne a liečebné postupy rádiochirurgie, mikrochirurgie alebo endovaskulárne výkony sa dajú kombinovať a dopĺňať. Začiatkom r. 2000 sa do klinickej praxe oftalmológie na Slovensku na základe spolupráce Kliniky oftalmológie LF UK a FNsPs Onkologickým ústavom sv. Alžbety v Bratislave zaviedla stereotaktická rádiochirurgia intrabulbárnych nádorov. Indikáciou na stereotaktickú rádiochirurgickú terapiu sú MMU lokalizované na zadnompóle, v oblasti makuly alebo zrakového nervu s eleváciou viac ako 3 mm, prípadne nádory, ktorých hrúbka prekračuje 7 mm, teda nevhodných na brachyterapiu alebo na mikroskopické postupy v iných úsekoch uvey. V niektorých prípadoch je rádiochirurgia prvým krokom v kombinovanej liečbe intrabulbárneho nádoru pred endoresekciou via pars plana. V prípade, že ide o intrabulbárny nádor – metastatický proces, napr. o metastázy karcinómu prsníka, indikácia stereotaktickej liečby sa zvažuje podľa konkrétnehoštádia ochorenia a celkového stavu pacienta.
Po klinickom zistení MMU sa na základe vyšetrení UZ, CT a MRI presne určia tri súradnice každého bodu nádoru určeného na ožiarenie ionizujúcim žiarením. Výpočet koordinát, veľkosť kolimera a 3-D plán liečby s izodózami superponovanými na CT obraz realizuje počítač (stereotaktická rádiochirurgia). Výhody v porovnaní s klasickou rtg. terapiou sú predovšetkým v možnosti aplikácie vysokých dávok ionizujúceho žiarenia na malé cieľové štruktúry samotného nádoru konvergentnými lúčmi, pričom sa len minimálne ožiaria okolité zdravé tkanivové štruktúry. Deň pred operáciou sa v lokálnej anestézii uskutoční fixácia bulbu – pomocou podvlečenia extraokulárnych svalov a parciálna tarzorafia oka s MMU. Potom sa pacientovi upevní v lokálnej anestézii „stereotaktický rám“, na ktorý sa stehmi fixuje bulbus s MMU. Po zameriavacom vyšetrení, CT a magnetickou rezonanciou spracuje výsledky počítač a na monitore sa zobrazí melanóm, ktorý chceme terapeuticky ovplyvniť. Kvalita plánovacích počítačových systémov pre Leksellov gamanôž a lineárny urýchľovač poskytujú v súčasnosti takmer rovnaký efekt liečby. Vlastné ožiarenie sa realizuje pomocou lineárneho urýchľovača, v našich podmienkach v Onkologickom ústave sv. Alžbety v Bratislave. Na operácii stereotaktickou aplikáciou ionizujúceho žiarenia sa zúčastňujú odborníci z viacerých medicínskych odborov - oftalmológ, neurochirurg so skúsenosťou v stereotaxii, rádiodiagnostik, rádioterapeut, radiačný fyzik a počítačový analytik. Proces ožiarenia trvá podľa veľkosti, objemu MMU a vypočítanej dávky žiarenia od 30 minút do 2 hodín. Priemerná dávka je od 35 do 40 Gy. Iba minimum žiarenia (max. 10 % dávky) prechádza šošovkou ožarovaného, resp. druhého oka, paranazálnych dutín a mozgu. Rádiochirurgický výkon sa musí veľmi starostlivo zvažovať, keď sa nádor, na ktorý mieri lúč ionizačného žiarenia, nachádza v blízkosti štruktúr vysoko citlivých na ožiarenie (zrakový nerv), alebo ak je objem nádoru značne veľký. Po výkone sa pacient dispenzárne sleduje (s opakovaním základných vyšetrení vrátane zmien na funde, UZ v B-systéme a onkomarkerov ). Regresia objemu nádoru sa ultrazvukom zaznamená najskôr po 3 mesiacoch po skončení liečby. Pacient žije bez ďalšieho obmedzenia v práci a bežnom živote. Niekedy je nevyhnutná ďalšia kombinovaná liečba – následná pars plana vitrektómia a endoresekcia nádoru doplnená transpupilárnou termoterapiou, endolaserkoaguláciou, kryoterapiou.
Zavedenie stereotaktickej liečby malígneho melanómu choroidey a corpus ciliare ukázalo nové možnosti v terapii vnútroočných nádorov, pri ktorých pre ich lokalizáciu alebo objem nie je vhodný iný spôsob liečby. Celková dávka ožiarenia nádorového ložiska je nižšia ako pri brachyterapii, preto sa zjavenie postradiačných zmien a regresia nádorových más predlžuje.Po niekoľkomesačnom intervale relatívnej stabilizácie procesu sa môžu prejaviť vedľajšie, nežiaduce účinky v pomocných orgánoch oka i v štruktúrach oka (v závislosti od dávky žiarenia) v podobe postradiačných komplikácií (neovaskularizácia dúhovky, makulopatia a i.). Výraznejší výskyt radiačnej retinopatie a optikopatie sa vysvetľuje tým, že stereotaktická rádioterapia sa aplikuje zásadne tam, kde nie je možné použiť brachyterapiu.
Článok vložil: MUDr.Alena Furdová PhD., oftalmoonkológ vo FNsP Bratislava Ružinov
21.01.2010
